¿Un trono vacío?

El reciente borrador de la guía de profilaxis antimicrobiana del hospital en que trabajo, realizada por mis colegas a cargo del PROA, dice en su página 3, para profilaxis de infección urinaria recurrente, “Nitrofurantoína 100 mg cada noche. No aplicable si función renal es menor de 30 ml/min o en pacientes con fibrosis pulmonar”.

Unas líneas más abajo se menciona: “En casos que no se pueda aplicar nitrofurantoína, el arsenal alternativo es muy limitado…”. Asimismo, para múltiples centros de atención primaria, la publicación el 30 de mayo por parte de ANAMED del documento en que informa la decisión de la autoridad regulatoria de restringir el período de tratamiento a un máximo de 7 días en mujeres con el diagnóstico de cistitis aguda, ha significado una sorpresa en el contexto de su práctica clínica habitual.

Debemos recordar cómo la nitrofurantoína ha sido un emblema en la indicación de profilaxis de infección urinaria.

Por una parte, su costo es uno de los aspectos que ha facilitado su amplia difusión y, posiblemente, el uso de un término frecuente en la enseñanza de este agente como es “antiséptico urinario”, le han dado el aspecto de “bueno y barato”.

A ello debemos sumar la creciente resistencia bacteriana, por la que la nitrofurantoína pareciera haber sido menos lesionada.

Si revisamos los datos del grupo clínico de resistencia microbiana de la Sociedad Chilena de Infectología (1) podemos ver que para 2021 la susceptibilidad de nitrofurantoína en urocultivos ambulatorios es de 90%, lo que se compara positivamente a otros agentes orales potencialmente utilizables (45% para cefalosporinas de 1ª generación, 62% para ciprofloxacino, 67% para co-trimoxazol y un errático 37% para ampicilina).

Para el médico clínico, habitualmente, los problemas están relacionados con la tolerancia gástrica, que tanto al tomar 1 vez al día para la profilaxis como el uso de macrocristales logra frecuentemente solucionar.

Por otra parte, la eficacia clínica es evidente y está respaldada por la literatura (2) y superior a otras intervenciones profilácticas sin uso de antimicrobianos (3). Como contraste a estos datos, durante nuestros estudios médicos se nos entrega una mayor información de reacciones adversas más severas de la nitrofurantoína que incluyen leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, ictericia colestásica, daño hepatocelular, polineuropatías, neumonitis aguda y una fibrosis pulmonar asociada al uso crónico, que son olvidadas debido a que la mayoría de los clínicos no las ve durante su ejercicio profesional (4). Cabe destacar que estas reacciones no se encuentran en las series descritas en los metanálisis de profilaxis antimicrobiana (2, 3, 5).

El documento emanado por ANAMED el 30 de mayo de 2022, Ref: UCD 264/22 y titulado “Restricciones de uso para nitrofurantoina debido a la notificación de reacciones adversas graves asociadas a su uso prolongado”, ha tenido amplia difusión entre infectólogos, químicos farmacéuticos y otros miembros de la comunidad médica, no obstante, el sitio web del ISP que aparece asociado a su búsqueda para el día de hoy (https://www.ispch.cl/alerta/restricciones-de-uso-para-nitrofurantoina-debido-a-la-notificacion-de-reacciones-adversas-graves-asociadas-a-su-uso-prolongado/), informa “Lo sentimos, el contenido que buscas no existe”.

Destaca en este documento, la cita del reporte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPs) por reacciones adversas graves hepáticas y pulmonares en relación con tratamientos prolongados o intermitentes de meses de duración, para posteriormente informar los resultados de las 125 notificaciones de reacciones adversas asociadas a nitrofurantoína en Chile, desde enero de 2016 a diciembre de 2021, incluyendo 4 casos de reacciones pulmonares, una de ellas clasificada como grave, y 3 casos de eventos hepáticos, siendo 2 graves, de los cuáles uno fue fatal.

Como conclusión, el ISP hace la recomendación de usar exclusivamente nitrofurantoína como tratamiento de cistitis aguda en mujeres, no como profilaxis, y con una duración máxima de 7 días. En el mismo documento se instruye que debe explicarse al paciente los síntomas y signos de reacciones severas pulmonares, hepáticas, alérgicas y neurológicas que pueden manifestarse y cuando se debe buscar atención inmediata.

El reporte del ISP debe por una parte alegrarnos de la capacidad de nuestro país de pesquisar está información y dar una alerta del daño provocado por fármacos de uso tan frecuente.

A pesar de estas consideraciones, dejar de lado el uso de la nitrofurantoína en profilaxis de infección urinaria se hace más discutible. El alto número de infecciones urinarias prevenidas nos hace pensar que el abandono del uso de profilaxis corre el riesgo de aumentar las infecciones urinarias y, por ende, complicaciones potencialmente graves como el shock séptico de foco urinario, la pielonefritis enfisematosa o el absceso renal con un inminente daño a la población.

Como otra opción, surge la posibilidad de remplazarlo por otros agentes antimicrobianos, pero -con la excepción de la fosfomicina que es de alto costo y con un alto número de reacciones adversas- los más utilizados con esta indicación tienen una alta frecuencia de resistencia bacteriana.

Finalmente, otras intervenciones como el uso de estrógenos en mujeres postmenopáusicas, el uso de cranberry o D-manosa, no tienen una disponibilidad amplia ni tienen la misma eficacia (con la excepción de la D-manosa)(2, 5). Estas consideraciones nos muestran que, si bien las reacciones adversas señaladas de nitrofurantoína son graves, su baja frecuencia debe incentivarnos a evaluar en forma prolija el riesgo-beneficio de esta intervención paciente a paciente, realizar un seguimiento apropiado para la pesquisa de reacciones adversas e implementar medidas profilácticas alternativas que nos permitan disminuir la dependencia que tenemos de la nitrofurantoína para la prevención de la infección urinaria recurrente.

Referencias

• Página web Grupo Clínico de Resistencia Bacteriana. Sociedad Chilena de Infectología. https://sochinf.gcrb.cl/resultados/resistencia/
• Nalliah S et al. Indian J Urol. 2019 Apr-Jun;35(2):147-155. doi: 10.4103/iju.IJU_378_18
• Ahmed H et al. BMJ Open. 2017 May 29;7(5):e015233. doi: 10.1136/bmjopen-2016-015233
• Sulfonamidas, trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas y fármacos para las infecciones de vías urinarias. Capítulo 56. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 13ª edición Ed McGraw Hill.
• Price J et al. Nitrofurantoin vs other prophylactic agents in reducing recurrent urinary tract infections in adult women: a systematic review and meta-analysis.